ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΥΠΟ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ «INTERNATIONIAL LIFE ΑΕΑZ»

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ

(δικαιούχου απαίτησης από ασφάλιση ζωής)

Του …………………………………………… του …………..…………. και της …………..…………., κατοίκου …………………………………………………, κατόχου του ΑΔΤ/ΤΑ
με αριθμ. ………............... ΤΑ ………..............., Α.Φ.Μ. ……….........................,
Δ.Ο.Υ. ………..............., τηλέφωνο ………..............., e-mail ……………………………………………, και ΙΒΑΝ τραπεζικού λογαριασμού …………………………………………………………….,
Τράπεζας ………............... ως:

☐ Λήπτη ασφάλισης / Συμβαλλόμενου

☐ Ασφαλισμένου

☐ Δικαιούχου στη λήξη

☐ Δικαιούχου θανάτου

☐ Άλλο: ..................................

Με την παρούσα μου σας αναγγέλλω την απαίτησή μου συνολικού
ποσού ………………………………….. ευρώ (…………………€) που απορρέει από
το υπ’ αριθμ. …………………………………. ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής
κλάδου ……………. για το οποίο/το οποίο:

☐ Έχω υποβάλλει το με αρ. πρωτ. ................... αίτημα εξαγοράς

☐ Είχε λήξει προ της ημερομηνίας ανάκλησης της άδειας λειτουργίας

☐ Έχω αξίωση για το ποσό της αξίας εξαγοράς του συμβολαίου μου κατά την ανάκληση της άδειας λειτουργίας της εταιρείας

☐ Έχω αξίωση για τα μη δεδουλευμένα ασφάλιστρα

☐ Έχει επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση (ζημιά με αρ. …………….)

☐ Άλλο: ………………………………………………………………………………………………..

και παρακαλώ όπως κατά νόμο καταταγώ στη σχετική κατάσταση δικαιούχων.

Συνημμένα με την παρούσα σας υποβάλω:

Το υπ’ αριθμ ……………………….. ασφαλιστήριο συμβόλαιο

Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας

................................................................………………

................................................................………………

................................................................………………

Αντίκλητό μου στην έδρα της υπό εκκαθάριση εταιρείας ορίζω τον κάτοικο Αθηνών, ....................................................., με διεύθυνση ............................................

Αθήνα, ……………….201.....

Ο αναγγέλλων